Можно ли вернуть деньги за невостребованное лечение по ОМС

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Можно ли вернуть деньги за невостребованное лечение по ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.

О неравном пользовании медицинскими услугами по полису ОМС

Логично предположить, что на каждого гражданина России средства для оказания медицинских услуг выделяются из федерального бюджета в равных долях. Но не бывает такого, чтобы человек обратился в районную поликлинику, предъявил действующий полис обязательного медицинского страхования, а ему отказали в выдаче талона для посещения врачебного кабинета. То есть, лимита на обращение в государственные и муниципальные медицинские учреждения как такового нет.

Некоторые люди, такие как пенсионеры, инвалиды, пациенты со слабым здоровьем и родители новорожденных детей, обращаются в поликлиники по несколько раз в неделю, им назначают прохождение обследований, осмотры, прививки, прохождение лабораторных тестов. Если посмотреть на прайс-листы с ценами на услуги врачей, висящие в коридоре клиники для ознакомления людьми, не имеющими полиса ОМС, можно понять, что на оказание бесплатных услуг обладателям полиса тратятся тысячи рублей в месяц.

В то же время другие люди, у которых не имеется хронических заболеваний и иных проблем со здоровьем, могут прийти в поликлинику от силы 2-3 раза в год, чтобы оформить больничный лист для предъявления его работе. Соответственно, на них денег из бюджета уходит совсем немного.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:

• приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

• проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;

• специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:

• администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;

• в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

• территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

• общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

• профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

• федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Порядок оформления возврата

В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.

Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:

• личный паспорт гражданина;
• непосредственно сам полис;
• документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
• справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.

На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.

Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:

• заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
• личный паспорт гражданина;
• платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
• договор об оказании услуг;
• заверенную копию лицензии медицинского учреждения.

Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.

Можно ли получить выплаты по полису ОМС

Теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость проведенного лечения или исследований.

Речь идет о компенсации только тех анализов и процедур, которые должны проводиться по системе ОМС – быть бесплатными для застрахованного.

Такая компенсация возможна в случае, если пациент вынужден самостоятельно оплатить лечение или препараты, в случае если в бесплатном медицинском учреждении не было возможности получить помощь.

Причиной может стать, например, отсутствие специалиста или оборудования.

Не будет возможности требовать компенсацию, если:

• вы сделали анализы или оплатили лечение по устной просьбе или совету лечащего врача;
• если получили направление на обычном листке, даже с печатью поликлиники и врача.

После проведения исследования или проведения лечения необходимо сохранить направление, чеки и договор на оказание услуг.
Это нужно для подтверждения расходов и установления суммы компенсации.

После этого нужно написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему документы.

Других вариантов получения денег со страховой компании по полису ОМС нет, и хотя теоретическая возможность получения компенсации за потраченные средства существует, автору неизвестно ни одного случая ее практической реализации.

Как работает схема мошенников

Мошенники делают спам рассылки убедительными, опираясь на законы психологии. Для этого они оперируют законодательными актами. Человек получает письмо или сообщение, в котором говорится, что на основании «Соглашения о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 каждый гражданин, имеющий полис ОМС, получает право на компенсацию. А любая ссылка на такой источник делает полученное сообщение автоматически правдивым.

Но элементарная проверка документа показывает, что ни на одном общедоступном сайте типа Гарант или Консультант такого соглашения нет.

Когда человек переходит по ссылке из письма на сайт Единого центра компенсаций, ему надо ввести данные СНИЛС и ФИО в форму. Система как будто проверяет документ и начисленные по нему суммы компенсаций.

Проверено на опыте, для мошеннического сайта не имеет значения, что будет введено вместо цифр СНИЛСа: случайный набор знаков или букв. Итог будет примерно одинаковым.

Когда реально можно получить выплату за лечение?

Есть ли какой-то способ, как получить деньги за неиспользованные услуги по ОМС? Да, есть – только одно исключение, когда застрахованному по ОМС гражданину страховая компания обязана вернуть деньги: компенсация его расходов на лечение и лекарства, положенные ему по полису. Итак, если гражданин нуждался в медицинской помощи, а при его обращении в поликлинику ему в ней было отказано по причине некомпетентности врача или по иным причинам, он может обратиться за платной помощью, а после постановки диагноза и подтверждения требуемых манипуляций, в которых ему было отказано, получить компенсацию их стоимости. Для этого нужно иметь документы (договор и чеки) и написать заявление.

Также положена выплата, если застрахованный по ОМС человек приобрел лекарственные средства, которые полагались ему бесплатно. В этом случае он также должен обратиться к страховщику, написать заявление и подкрепить его чеками. На этом компенсации от страховой по ОМС заканчиваются. А на вопрос, как вернуть деньги за полис ОМС, если не пользовался им, ответ один: никак. В этом суть страхования – деньги на него тратятся с изначальным пониманием, что они могут и не быть истрачены. Это страховка.

И, конечно, не забывайте про налоговый вычет за лечение – его можно получить по правилам, установленным в Налоговом кодексе. Но он не имеет никакого отношения к возврату средств ОМС.
comments powered by HyperComments

Приобретение медицинских расходных материалов за счёт средств пациента

Страховая компания медико-экономической экспертизы выявила, что застрахованные лица приобретали за свои личные средства медицинские расходные материалы. При этом оказание медицинской помощи осуществлялось в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Данный факт послужил основанием того, что страховая компания применила к учреждению финансовую санкцию в соответствии пунктом 5.3.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230. В последствии, после получения претензии от медицинской организации, основание было переквалифицировано на пункт 1.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – см. таблицу ниже.

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.3.2.	Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	исключен; См. текст пункта 3.3.1
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9.	Утратил силу. См. текст пункта 3.9
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.11.	Утратил силу с 16 мая 2017 г. — Приказ ФФОМС от 22 февраля 2017 г. N 45. См. текст пункта в предыдущей редакции
3.12	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств — синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
4.2.	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
4.6.2.	утратил силу; См. текст пункта 4.6.2
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
5.3.2.	Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
5.3.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3.	Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
5.7.4.	Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
5.7.5.	Включения в реестр счетов медицинской помощи: — амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); — пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6.	Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

Компенсация наличными

Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:

• оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
• заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
• лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения. В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.

В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.

Как получить компенсацию?

Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:

• договор на получение платных медицинских услуг;
• чеки и квитанции об оплате;
• медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
• реквизиты для перечисления денежных средств.

Когда реально можно получить выплату за лечение?

Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения. В случае отказа в лечении убедитесь включено ли заболевание или проведение конкретных медицинских манипуляций в страховое покрытие.

В полисе и условиях программ ДМС, как правило, указываются случаи, в которых воспользоваться страховкой невозможно. К таковым относятся:

• онкологические заболевания (если программа прямо не предусматривает данное заболевание), психические заболевания, врожденные пороки развития и пр.;
• пластические операции, не связанные с угрозой жизни или здоровью;
• умышленное нанесение вреда застрахованным;
• совершение противоправных действий, которые повлекли причинение вреда здоровью.

Нарушение условий договора может стать причиной законного отказа, например, обращение за выплатой третьего лица, которое не является застрахованным или неуплата в установленный срок очередного взноса при заключении ДМС в рассрочку. В последнем случае страховщики признают добровольный отказ от страхования и расторгают договор в одностороннем порядке.

Осторожно – мошенники

Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка.

Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан.

Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги. А затем предлагают свою помощь в получении выплаты.

Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг».

Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.
Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г.

На сайте предлагается заполнить анкету (ФИО, номер полиса), чтобы рассчитать стоимость накопленной компенсации.

На самом деле эти данные не имеют никакого значения. Сайт выдает случайную сумму в заложенном диапазоне (обычно около 100 тыс. рублей) и просит ввести данные банковской карты для перевода.

В конце появляется сообщение о необходимости заплатить небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счет на сайте, получить доступ или проверить карту. После оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит.

Если человек оплатил взнос, то с сайта продолжат приходить новые варианты оплаты несуществующих услуг (пин-код, проверка данных, ключ безопасности). Это будет продолжаться до тех пор, пока пользователь не заподозрит обман или у него не закончатся деньги.

Громкое, официальное название, обращение к нормативным документам или постановлениям, а главное возможность получить крупную сумму, усыпляет бдительность.
Особенно часто на такие уловки попадаются пенсионеры.

Сумма первого взноса небольшая, чтобы не вызвать подозрение, но с каждым разом она будет увеличиваться.

Посещаемость сайтов мошенников огромна. Неизвестно сколько человек, посетивших страницу, оплатили небольшой «взнос». Поэтому прибыль мошенников может достигать сотен тысяч рублей.

Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути. Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз.

Получение бесплатной медицинской помощи является важным правом, предоставленным нашим государством гражданам. Далеко не в каждой стране люди имеют право на получение медицинской помощи. В России действуют 2 вида страхования:

В первом случае выдается полис ОМС каждому гражданину при получении от него соответствующего заявления. Такие полисы родители обязаны оформлять своим детям в первый месяц их рождения. Действие полиса не ограничено определенным сроком. Поэтому, получив его один раз, им можно пользоваться на протяжении всей жизни.

Однако данный полис предусматривает возможность гражданам получить не полный перечень медицинских услуг, а только самые необходимые. При этом оказание услуг доступно только в государственных медицинских учреждениях. При обращении в коммерческую организацию данный полис не действует, и гражданин должен оплачивать свое лечение самостоятельно.

Необязательное медицинское страхование предоставляют различные страховые компании. Условия такого страхования более расширенные, при этом гражданин может самостоятельно определить перечень необходимых ему услуг, а также медицинских учреждений, в которых он будет проходить лечение при наступлении страхового случая.

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Похожие записи:

• Особенности оплаты подоходного налога с отпускных в 2023 году
• Как обжаловать определение суда?
• Как решить спор о детях во время развода – отвечает адвокат